Historiens värsta pandemier – pest, influensa och smittkoppor

Digerdöden, spanska sjukan, kolerapandemierna och covid-19 har alla haft mycket stora konsekvenser för människor och samhällen. Men det går inte att ställa upp en helt säker topplista över vilka pandemier som varit värst. Historiska dödstal är osäkra och det är stor skillnad mellan en kort pandemi och en sjukdom som återkommit under många århundraden.

Här presenteras några av de mest betydelsefulla pandemierna och en sjukdom som ibland räknas in i sådana listor trots att det egentligen handlar om många skilda utbrott: smittkoppor. Fokus ligger på dokumenterade sjukdomar, tidsperioder och vad myndigheter kan säga om dem i efterhand.

Vad är en pandemi?

En epidemi är en spridning av en sjukdom inom ett område eller en befolkning som är större än det förväntade. En pandemi är en epidemi med mycket stor geografisk spridning, ofta över flera länder eller världsdelar.

Ordet beskriver i första hand spridningen, inte en bestämd dödlighet. En pandemi kan drabba många människor utan att ha samma andel svåra fall som en annan.

Dessutom kan dödstal beskrivas på olika sätt. I modern statistik finns laboratoriebekräftade dödsfall, registrerade dödsorsaker och beräkningar av överdödlighet. För historiska utbrott kan forskare behöva använda befolkningsregister, arkeologiska fynd och indirekta uppskattningar.

Det gör det farligt att blanda mycket precisa moderna tal med vida uppskattningsintervall från medeltiden.

1. Digerdöden – en pestkatastrof under 1300-talet

Digerdöden nådde Europa under 1340-talets senare del och spreds under åren därefter. Utbrottet ingick i den större pestpandemi som brukar kallas den andra pestpandemin.

Sjukdomen orsakas av bakterien Yersinia pestis. Enligt amerikanska smittskyddsmyndigheten CDC kan pest spridas till människor bland annat genom bett från infekterade loppor och genom kontakt med smittade djur. Lungpest kan i vissa fall spridas mellan människor genom luftvägsdroppar vid nära kontakt.

Den äldre förklaringen att pesten främst spreds från råttor via löss blandar ihop olika smittvägar. Gnagar- och loppcykler är centrala i den etablerade sjukdomsbeskrivningen, även om forskare undersöker andra historiska spridningsfaktorer.

Digerdöden fick enorma demografiska och ekonomiska följder. Stora delar av befolkningen i flera europeiska områden dog och det påverkade jordbruk, arbetsliv, handel och maktförhållanden.

Hur många som omkom globalt är mycket osäkert. Ett avrundat tal på exempelvis 200 miljoner bör inte ges som om det vore ett modernt registrerat facit.

2. Smittkoppor – en dödlig sjukdom under lång tid

Smittkoppor orsakades av variolavirus och spreds mellan människor. Sjukdomen gav bland annat feber och ett karakteristiskt utslag, och många som överlevde fick kvarstående ärr eller andra komplikationer.

Smittkoppor har funnits under mycket lång tid och orsakade flera epidemier. Därför är det missvisande att beskriva alla dödsfall under hundratals eller tusentals år som en enda pandemi med samma början och slut.

Världshälsoorganisationen WHO anger att Edward Jenner utvecklade ett tidigt framgångsrikt vaccin 1796. Genom vaccinationsprogram och systematisk övervakning minskade spridningen så småningom.

Det sista kända naturliga fallet inträffade 1977 i Somalia. År 1980 förklarade WHO smittkoppor utrotade. Det är en av medicinhistoriens mest betydelsefulla framgångar.

När artiklar hävdar att smittkoppor dödade ett exakt antal hundra miljoner människor utan att ange tidsperiod eller underlag bör uppgiften därför behandlas med stor försiktighet.

3. Spanska sjukan – influensapandemin 1918–1919

Den influensapandemi som kallas spanska sjukan spreds främst under 1918–1919, i slutet av första världskriget. Den orsakades av ett influensa A(H1N1)-virus.

CDC uppskattar att omkring 500 miljoner människor infekterades globalt och att minst 50 miljoner dog. Detta är historiska uppskattningar, inte en fullständig förteckning över samtliga avlidna.

Till skillnad från flera vanliga influensasäsonger drabbades också många unga vuxna svårt. Forskarna har studerat virusets egenskaper och hur människors immunsvar påverkade förloppet, men en enda enkel förklaring till dödligheten räcker inte.

Krigets transporter, trånga miljöer och begränsade medicinska resurser bidrog till att göra situationen särskilt svår. Då fanns varken moderna influensavacciner eller antibiotika mot vissa efterföljande bakterieinfektioner.

Att kalla sjukdomen spansk innebär inte att det finns säkra bevis för att den uppstod i Spanien. Namnet har en historia som bland annat hänger samman med rapportering under kriget.

4. Kolera – flera pandemier, inte en enda våg

Kolera orsakas av bakterien Vibrio cholerae och sprids främst genom vatten eller mat som förorenats av smittämnen. Sjukdomen kan orsaka mycket kraftig diarré och snabb vätskeförlust.

WHO beskriver att den första kolerapandemin dokumenterades på 1800-talet och att flera pandemier följt därefter. Den sjunde pandemin började 1961 i Sydasien och påverkar fortfarande delar av världen.

Det är därför inte korrekt att säga att kolera endast hör till 1800-talets historia eller att den nuvarande pandemin redan är avslutad.

Kolera drabbar särskilt samhällen där människor saknar säker tillgång till rent vatten, fungerande avlopp och snabb vård. WHO framhåller att snabb vätskeersättning räddar liv; svårt sjuka kan behöva vätska intravenöst och annan medicinsk behandling.

En historisk lista bör inte sammanfatta alla kolerapandemier med ett enda definitivt dödstal om källan inte anger vilka utbrott som räknas.

5. Asiaten 1957 och Hongkonginfluensan 1968

Asiaten var en influensapandemi som började 1957 och orsakades av influensa A(H2N2). CDC uppskattar omkring 1,1 miljoner dödsfall globalt. Det är lägre än den äldre uppgiften om fem miljoner som ibland återges utan källa.

Hongkonginfluensan började 1968 och orsakades av influensa A(H3N2). CDC:s historiska översikter anger omkring en miljon dödsfall globalt, även om olika forskningsmodeller ger skilda intervall.

Det här är två separata pandemier, inte ett enda utbrott. De orsakades av influensavirus med olika kombinationer av ytproteiner och inträffade med ungefär elva års mellanrum.

Influensa A(H3N2) fortsatte därefter att cirkulera som en del av säsongsinfluensan. Att ett virus fortsätter finnas betyder inte att den ursprungliga pandemivågen har exakt samma utbredning eller konsekvenser.

Jämförelsen visar också hur modernare sjukdomsövervakning och vaccinutveckling kan ge andra förutsättningar än under 1918.

6. Covid-19 – skillnad mellan bekräftade dödsfall och överdödlighet

Covid-19 orsakas av viruset SARS-CoV-2 och började spridas internationellt i slutet av 2019. WHO bedömde i mars 2020 att utbrottet kunde betecknas som en pandemi.

Pandemin påverkade sjukvård, skolor, arbetsplatser och internationella resor över stora delar av världen. Vacciner och olika förebyggande åtgärder blev viktiga delar av senare insatser.

Det går att hitta flera olika totalsiffror över dödsfall. Vissa bygger på rapporterade covid-19-dödsfall, andra på uppskattad överdödlighet under utvalda år. De mäter inte samma sak, och ett tal från 2021 kan inte presenteras som slutlig totalsumma flera år senare.

WHO avslutade covid-19:s status som internationellt hot mot folkhälsan (PHEIC) i maj 2023, men det innebar inte att viruset upphörde att cirkulera. Det är viktigt att hålla isär en myndighets särskilda nödlägesklassning och sjukdomens faktiska fortsatta förekomst.

Varför är det svårt att utse den värsta pandemin?

Ett mått kan vara totalt antal döda, ett annat hur stor andel av befolkningen som dog. Även ekonomiska följder, tidsspann och geografisk spridning spelar roll.

Under medeltiden saknades en modern global folkbokföring. Under senare århundraden förbättrades registreringen gradvis, men det är fortfarande svårt att jämföra sjukdomar som definierats och mätts på olika sätt.

Det är också skillnad mellan en epidemi som pågår under ett par år och en sjukdom som återkommer i vågor under mycket lång tid. Smittkoppor och kolera har sådana historiska dimensioner som gör en enkel ranking missvisande.

Vad har vi lärt oss av historien?

Tillgång till rent vatten, vaccination, forskning, övervakning av smittspridning och fungerande vård har stor betydelse för hur sjukdomsutbrott kan hanteras. Insatser behöver anpassas efter den faktiska smittvägen. Det som fungerar mot en vattenburen bakterie är inte identiskt med insatser mot ett luftvägsvirus.

Historiska pandemier påminner också om att tillgång till resurser inte är jämt fördelad. De människor som har svårt att få vård eller säkert vatten löper ofta större risker.

Kort svar: digerdöden, smittkopporna, spanska sjukan, flera kolerapandemier, asiaten, Hongkonginfluensan och covid-19 är viktiga historiska exempel. Men de kan inte ordnas i en enda säker global ”värst-lista” utan att först bestämma vilket mått som används.

Källor: WHO:s faktablad om smittkoppor, kolera och covid-19 samt CDC:s historik om pesten och influensapandemierna 1918, 1957 och 1968.